. $organ.
วันที่แจ้งเรื่อง 7 พ.ค. 67
ชื่อ...
นามสกุล...
อายุ (ปี)...
หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...
บ้านเลขที่...
หมู่...
ซอย...
ถนน...
ตำบล...
อำเภอ...
จังหวัด...
รหัสไปรษณีย์...
โทรศัพท์บ้าน...
โทรศัพท์มือถือ...
จุดเกิดเหตุ...
อีเมล...
Facebook...
Line ID...


แนบรูป (เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...


           ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่ข้าพเจ้าแจ้งเป็นความจริงทุกประการ และอนุญาตให้ เทศบาลเมืองใหม่โคกกรวด สามารถนำเข้า เก็บ และประมวลผล ข้อมูลของข้าพเจ้า เพื่อประโยชน์ในการบริหารงานภายในเทศบาลเมืองใหม่โคกกรวด